Rieducazione Uro-Ginecologica

La riabilitazione perineale ha assunto un ruolo ben preciso e di indubbia efficacia per molteplici disfunzioni uroginecologiche, tanto da essere divenuta una valida alternativa a trattamenti invasivi quali l’intervento chirurgico o a terapie farmacologiche.

Nonostante sia ancora misconosciuta, vanta una storia secolare: già nel 1864 Brandt propone l’utilità di alcuni esercizi nella prevenzione del prolasso utero-vaginale e della retroversione uterina; la svolta si ha nel 1948 quando Kegel riporta un indice di guarigione dell’80% in un gruppo di 64 donne affette da incontinenza urinaria da sforzo (IUS) dopo 20-40 ore di esercizio muscolare.

Il pavimento pelvico si colloca sul fondo della cavità addominale e chiude lo spazio imbutiforme costituito dalla pelvi ossea: nella porzione anteriore, nella donna, si trova la vulva (ovvero la regione dove si aprono vagina e uretra); nella parte posteriore si apre l’orificio anale.
Il pavimento pelvico costituisce una struttura di supporto che insieme al sistema di sostegno, rappresentato dai legamenti endopelvici, previene la discesa degli organi addominali. Cambiando la posizione da supina ad eretta, la pressione addominale si eleva di poco, ma durante gli sforzi fisici, la tosse, lo starnuto o la risata, si verificano importanti incrementi della pressione addominale.
La muscolatura striata dei muscoli del pavimento pelvico e quella liscia, propria, degli organi pelvici funzionano in maniera coordinata per il controllo della continenza, della minzione, della defecazione e per quanto riguarda l’apparato genitale, per l’espletamento del parto.

La continenza urinaria è la capacità di rinviare a piacimento l’atto minzionale e di espletarlo in condizioni di convenienza igienico-sociale; è il risultato dell’integrità anatomica e funzionale delle vie urinarie inferiori.
L’incontinenza urinaria è espressione della perdita o della mancata acquisizione di tale capacità, ed è definibile come l’emissione involontaria d'urina in luoghi e tempi inappropriati.
Diventare incontinenti ha quale effetto immediato il generarsi di sentimenti di inferiorità e di mancata autosufficienza.
Gli effetti negativi dell’incontinenza urinaria sono estesi ad ogni espressione dell’individuo, dal sociale al professionale, dalla vita affettiva a quella sessuale. Esistono situazioni in cui minime perdite d’urina sono vissute come insopportabili, ed evenienze in cui fughe importanti sono trascurate dalla paziente perché considerate irrilevanti.
Il prolasso e l’incontinenza urinaria sono espressione di una patologia multifattoriale correlata a fattori traumatici distrofici o neurologici che compromettono le strutture statiche e dinamiche del supporto pelvico.

L’Incontinenza Urinaria può essere classificata (secondo l’International Continence Society) in:

• Stress Incontinence ( I. da sforzo): è caratterizzata dalla perdita involontaria di urina in occasione di aumenti della pressione addominale, ad esempio durante colpi di tosse, starnuti, saltellando, in occasione di ponzamenti o di manovra di valsalva e similari.
• Urge Incontinence (I. da urgenza): è la perdita involontaria di urina in corrispondenza di uno stimolo imperioso alla minzione.
• Mixed Incontinence (I. mista) 24% è la combinazione fra le due forme di I.U.S. e I.U.U..
• L’Enuresi Notturna è l’involontaria perdita di urina durante il sonno.
• Post- Micturitional Driddle che può essere tradotto come “gocciolamento terminale” descrive efficacemente i problemi dell’uretra bulbo-membranosa del maschio.

Le ultime linee guida date dall’ International Consultation on Incontinence (I.C.I.) indicano il trattamento riabilitativo come prima opzione terapeutica in tutti i casi non complicati di incontinenza urinaria (Thuroff et al).

Riabilitazione

Il programma riabilitativo in uroginecologia è complesso e prevede l’utilizzo variamente combinato di tutte le modalità terapeutiche conservative, i cui cardini sono rappresentati da:

- Chinesiterapia pelviperinaele (CPP);
- Biofeedback (BFB);
- Stimolazione elettrica funzionale (SEF).

Al fine di determinare un corretto e personale progetto riabilitativo è fondamentale seguire un preciso iter diagnostico, con lo scopo di valutare correttamente il tipo di incontinenza e la disfunzione perineale da trattare.
Il primo incontro tra fisioterapista e paziente incontinente rappresenta forse il momento più delicato del trattamento, in quanto saranno poste le basi per un rapporto che deve basarsi sulla reciproca fiducia e collaborazione.

Entrare nell’intimo di una persona è quanto mai delicato: la donne ancor oggi sono sottoposte ad una educazione che evita, e comunque in qualche modo limita, la conoscenza del proprio perineo (la maggior parte delle pazienti non conosce, se non superficialmente, la zona anatomica che sarà trattata)

La presa in carico nella prima seduta si articola in più fasi:

· Presentazione e spiegazione dello svolgimento del trattamento: spiega con l’aiuto di semplici tavole o foto anatomiche come sono fatti il perineo, il bacino e le strutture prese in considerazione durante il trattamento. Questo è il primo passo per una corretta comprensione e coscientizzazione di ciò che la paziente dovrà far lavorare.
· Anamnesi: ci aiuta capire la natura dei disturbi.
· Esame obiettivo: è un esame di tipo urologico e neurologico (vari tests).
· Valutazione globale: valutazione posturale (l'atteggiamento posturale proprio di ogni persona, come un aumento della lordosi e un antiversione di bacino, influiscono notevolmente sull'evoluzione dell'incontinenza

· Valutazione perineale: valutazione della sensibilità, riflessi, tonicità, forza.
· Indicazioni per l’igiene comportamentale: si insegnano le strategie mirate al miglioramento dell’atteggiamento posturale ed al buon utilizzo del proprio corpo durante le attività della vita quotidiana (durante la statica, l’attività lavorativa, in posizione seduta) nell’ottica di un miglior controllo perineale.

Indicazioni e Trattamento

La riabilitazione del pavimento pelvico rappresenta un importante approccio terapeutico a molteplici disfunzioni tra le quali:

* incontinenza urinaria;
* prolasso genitale femminile;
* incontinenza fecale;
* post partum;
* pazienti in attesa di chirurgia pelvica e nell’immediato post intervento;
* trattamento del dolore pelvico cronico;
* gestione della ritenzione urinaria;
* fasi precoci della disfunzione perineale;
* incontinenza urinaria maschile post-chirurgica.

L’obiettivo primario è il miglioramento delle performance perineali al fine di consentire al perineo di poter esplicare al meglio le sue funzioni di supporto dei visceri pelvici, di rinforzo sfintero-uretrale e di contrasto alle iperpressioni endoaddominali. Più specificatamente, gli obiettivi della riabilitazione perineale sono:

· Affinare la propriocettività perineale.
· Migliorare il ciclo continenza-minzione.
· Tonificare la muscolatura.
· Migliorare il riflesso di chiusura perineale allo sforzo.
· Prevenire e/o curare l’incontinenza urinaria.
· Prevenire e/o trattare l’incontinenza fecale.
· Migliorare la qualità di vita sessuale.

Il trattamento prevede:

a) Chinesiterapia: informazione sul programma ambulatoriale e domiciliare, controllo dell’attività respiratoria, movimenti di antero e retro-versione del bacino, stretching, presa di coscienza dell’attività dei muscoli addominali (pericolosi antagonisti funzionali del piano perineale), rinforzo e training muscolare perineale, eliminazione sinergie antagoniste ed agoniste.
b) RPG (rieducazione posturale globale): posture specifiche, scelte dopo la valutazione, in base all’atteggiamento posturale del paziente, con l’obiettivo di introdurre la contrazione perineale in una situazione di controllo posturale globale.
c) Stimolazione Elettrica Funzionale
d) Biofeedback.
e) Automatizzazione dell’attività muscolare perineale durante le attività della vita quotidiana (durante gli sforzi e le normali attività).